ご予約フォームRservation

初診のご予約の方へ

下記内容を送信して頂きましたら当院からご予約日を提案させて頂きます。
翌診療日までに返信がない場合は迷惑メールに入っていないかご確認頂いた上でお電話をお願い致します。

初診料として下記料金がかかります。

初診料	¥20,000 ―（税込）（各種レントゲンとコーンビームCT1部位検査込み）所要時間約90分　診査・診断・説明(治療方針や料金など)を行います。
追加検査料	¥6,000 ―（税込）（2部位以上の診断希望がある際のコーンビームCTの追加撮影及び診断費）

下記フォームに必要事項を入力後、

確認ボタンを押してください。
※は必須項目です

当院は、完全自由診療（保険適用外）の歯科医院です。保険診療は一切行っておりません。	確認しました※必須
お名前	※必須
メールアドレス（半角）	※必須
電話番号（半角）	※必須
ご希望内容	①初診　根管治療　紹介あり②初診　根管治療　紹介なし（セカンドオピニオン含む）③初診　その他④お問い合わせ
現在の症状	強い痛みがある違和感やたまに痛むなし
かかりつけ医(紹介医)について	なしあり
できれば今の状態を教えてください。
ご来院可能曜日(複数選択可)	月火木土最短でいつでも可
ご来院可能時間(複数選択可)	午前14時〜17時17時以降最短でいつでも可
細かい時間のご希望がある方はこちらにご記入をお願いいたします。

Comments are closed.

〒112-0002
東京都文京区小石川1-5-1
パークコート文京小石川ザタワー204

医療関係者の方はこちらから

歯内療法・根管治療に
関しての
医療連携について
ご相談ください。